|
************************************************************
J Dent Res. 2003 Aug;82(8):636-40.
Novel OK-432-conjugated Tumor Vaccines Induce Tumor-specific Immunity against Murine Tongue Cancer.
X. Li, H. Bukawa, M. Hirota, Y. Tsuyuki, S. Omura, and K. Fujita
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Yokohama City University School of Medicine, 3-9 Fukuura, Kanazawa-ku, Yokohama 236-0004, Japan.
Priming with tumor antigens is one of the most important strategies in cancer immunotherapy.
To enhance tumor antigenicity, OK-432, a streptococcal preparation, was coupled to squamous cell carcinoma (KLN-205) by means of a 0.2% glutaraldehyde method.
The purpose of this study was to investigate whether OK-432-conjugated tumor vaccines could induce tumor-specific immunity.
Our originally developed mouse tongue cancer model was used throughout this work for the analysis of antitumor effects.
Prepared OK-432-conjugated KLN-205 vaccines were immunized 3 times to DBA/2 mice.
The results showed that the KLN-205 vaccines induced cytolytic activity and strongly suppressed both KLN-205 tumor incidence and growth, and survival of the mice was improved.
Moreover, the histological results showed that a greater number of lymphocytes had infiltrated around tumor cells by 24 hours after tumor inoculation in the vaccine group.
These results suggest that immunizations with KLN-205 vaccines increase the antitumor effects against tongue cancer.
http://jdr.iadrjournals.org/cgi/content/full/82/8/636
************************************************************
Neuroreport. 1998 Jun 22;9(9):2071-5.
IFN-gamma induces coordinate expression of MHC class I-mediated antigen presentation machinery molecules in adult mouse Schwann cells.
Tsuyuki Y, Fujimaki H, Hikawa N, Fujita K, Nagata T, Minami M.
Department of Immunology, Yokohama City University School of Medicine, Yokohama, Japan.
The expression of major histocompatibility complex (MHC) class I molecules on adult mouse Schwann cells (SCs) was examined using immunofluorescence analysis.
MHC class I molecules were not expressed on the surface of untreated SCs.
Interferon (IFN)-gamma treatment induced expression of the molecules on the SCs.
Expression of genes coding for the molecules involved in MHC class I-mediated antigen presentation was also analysed in SCs by reverse transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR).
Expression of MHC class I heavy chain genes was faintly detected in untreated SCs.
IFN-gamma treatment augmented the expression.
In addition, IFN-gamma induced expression of the genes for beta2-microglobulin, the peptide transporter TAP-1 and the proteasomal subunit LMP-2, whose expression was not detected in untreated SCs.
The expressions of MHC class II molecules and their genes were not detected even after IFN-gamma treatment.
These data suggest that MHC class I-mediated antigen presentation machinery functions in adult mouse SCs and that the SCs themselves work as antigen presenting cells and as targets for cytotoxic T cells in some physiological conditions.
************************************************************
|
|
座談会 医者と患者の関係論
露木 今日は「医師と患者の関係」という題で座談会をもちたいと思います。高増さんは専門病院に勤める小児科医で、医師として日頃感じていらっしゃることを話していただきたいと思います。菅井さんは、理学部を卒業して、現在、大学院生として医学研究をされている方ですが、こどもの頃から喘息で患者として病院に通院し
ていた立場で話をしていただきます。私、露木は、歯科医師として、臨床のかたわら基礎医学研究を行っています。今回は司会かたがた歯科医としての立場でも話をさせていただこうと思います。我々３人は、以前同じ研究室で仕事をしていたことがあるので、これまでにもいろんなテーマでよく議論をしたものですが、今回この座談会を企画したきっかけは、高増さんがインターネットのあるホームページの掲示板で、「診察室を舞台として、医師は医師を、患者は患者を演じている」といったような論を展開しているのを発見して、これはおもしろい、と思ったんです。このことをいいだした主旨はなんですか？
高増 そのホームページで、人間社会が演技でなりたっているという指摘を読んだとき、なんか普段感じていることに通じるものがあるな、と思ったのです。医師と患者は、本来は人間対人間なんですが、診察室という特殊な場の中で、医師は白衣を着て大きな椅子に座っている、患者は順番を告げられるとそこに入っていって、小さい丸イスに座って患者然としている、そうすることによって医師対患者という特殊な関係を成立させているな、と感じていたのです。
菅井 私はこの話は、それ自体はおもしろいけれど、ホームページの掲示板という場所で、このような堅い話題が議論として成立するものだろうか、という視点でも見ていました。おそらく、成立するのは難しいだろうと（笑）。
露木 議論になっていたのかどうか、という意味では確かに疑問でしたが、私も日頃から白衣の持つ意味については、関心を寄せていました。印象的なのは、映画「ヒポクラテスたち」の冒頭で、白衣を抱えた医学生が交通事故の現場に遭遇し、野次馬たちに白衣を見られないように隠しながら通り過ぎるというシーンです。
高増 白衣というのは、いつごろから着るようになったのでしょうね。
露木 起源をたどると中世のヨーロッパにさかのぼるようです。医学校、ことに大学ができてからは、教育を受けたもののみが袖の長いガウン風の服を着て、帽子もかぶっているというふうに、着るもので区別されるようになったようです。以来、白衣は医者の職業イメージと密接に結びついています。
菅井 白いことには何か意味がありますか。
露木 もちろん白には清潔をイメージさせる効果がありますし、また特に日本人にとっては白無垢、白装束など、白い着物は非常にあらたまった場で用いられる特別のもの、という意味もあります。白には緊張感をもたらす作用もあり、白衣を着た医療スタッフが血圧を測るときだけ高血圧になるという現象も、我々の間では有名な話です。
高増 そのような舞台設定の中で特殊な関係を成立させることで、たとえばプラセボ1)効果が生まれることもある。それはそれで大事な役割を果たしているのかもしれません。しかし一方で、医療はサービス業であるという視点を医療従事者の側はもつ必要があるだろうと思います。お客様である患者のニーズにどう答えていくか、ただそれが難しいのは、ニーズが多様であること、そして時代の流れの中でニーズが変わっていく部分もあることです。今までどおりの舞台の上で、やってゆくことを求めている人もいるでしょうし、もっと対等な関係を求めている人もいる。後者が増えていることは、インフォームド・コンセント2)、セカンド・オピニオン3)などの概念が広まっていることから考えれば明らかなのですが、医療の側にそれに対応する基盤が整っているかというと疑わしい。
露木 サービス業であるという視点といわれましたが、たとえば、大学の講義や臨床研修の場で、人と接する技術を習得する機会がないのは問題ですね。民間企業では、新人研修の時に、電話の応対の仕方から人と会話をするときの具体的な方法論を学ぶ機会があるのです。たとえば、初対面で年配のひとに「おじいちゃん」や「おばあちゃん」と話しかけるのは失礼なことですが、そういったことを学ぶ機会が医学部、歯学部にはなさすぎます。
菅井 患者の立場でいうと、インフォームド・コンセントが成り立つためには、患者側にきちんと情報が伝わっている必要があります。でも現実には、患者側が情報を得るチャンスは非常に少ない。たとえ情報があっても、その善し悪しを判定する基準もないわけですし。私自身は現時点では、処方箋が情報源としては大きいと思っています。治療といっても具体的にはほとんどの場合処方箋という形で行われるわけですから、処方箋で出された薬の内容がわかれば、その医師が何をしようとしているかが見えてくるかもしれない。患者にもわかる薬の本がありますが、あの本の存在は大きいです。
高増 ただあの手の本は、能書という建前上必要な情報だけが記載されている書類の抜粋でしかないのでは、という気もします。そのままでいけば小児や妊婦には出せる薬がほとんどなくなってしまいますし、すごくまれな副作用までずらりとでている。一方では保険上認められている適応症以外の目的で薬を使う場合もよくあるけれど、そういった処方する側の考えまでわかるような患者向けの本はなかなかないんじゃないでしょうか。
菅井 それから病院の特徴やランク付けをした本も出回っていますね。私たちは病院についてはそういう情報や近所の評判を聞いて選ぶわけだけれど、現実にはその病院に行って、どの医者が自分の担当になるのか、診察室に入るまでわからなかったりします。それに日によって担当医が違うこともある。このストレスは大変なものです。自分の体をゆだねる人がどんな人なのか、わからないのですよ。「かかりつけ医」4)をもつことが大事といわれていますが、自分にとって信頼できるかかりつけ医にめぐり会うということが実は非常に大変な作業です。
露木 病院のランクづけの本は誰がどういう基準で選んだかという問題がありますね。たいていは大学病院やセンター病院が上位に選ばれていますが、個々の患者がみなそういうところにかかるべきかというと、そうではないはずで、どこにかかればいいのか知りたいという期待と実際の中身とには、かなり開きがありますね。
高増 私も個人的に近所の歯科医にかかって、いきなりどなられて大変な目にあったことがありますが、どこの病院にかかればいいかって、結局近所の評判が最大の情報源ですね。我々は患者さんからよく「いいところを紹介してください」といわれることがありますが、医療の側にいても実はよくわからないんですよね。それにいい悪い以前に、相性が合う、合わない、といった部分もあります。ですから、ドクターショッピング5)という言葉を医療の側はよく悪い意味で使いますが、私はある程度は相性の合う医師に巡り会うまでの作業としては仕方がないことだし、それがセカンド・オピニオンにもつながると思います。医療の側はそういうことに対して、もっと受け入れるというか、むしろ積極的に勧める側にいてもいい気がします。
露木 医療の側と患者の側に意識のずれが見られるということがよく指摘されますが、それは歯科の世界でも同じことがいえると感じています。問題は意識のずれをどう埋めていくかです。歯科医院を訪れる患者の多くは、「歯が痛くなった、痛い歯を治してほしい」という意識を持っていますが、我々からすると、痛くなった歯はかなり症状が進んだ歯で、本来むし歯は痛くないうちに治療すべきなのです。ところが口腔内診査の結果、幸いにも痛くないむし歯を発見することができ、それを治療しようとすると、けげんな顔をされることもある。我々としては、その辺の意識のずれを埋めるために、しっかり説明する必要がありますが、きちんと説明しようとすればかなりの時間がかかります。歯科治療は処置が中心ですから、もともと時間がかかるものなのです。詳しく説明する時間をどうやって捻出できるか、頭の痛い問題です。また「歯の１本くらい」と軽く考えている人の多いのに驚きます。そういう人たちに、いちから説明するのは生半可なことではできません。
高増 それに丁寧に説明したい気持ちはあっても、そのあいだ待たせているたくさんの患者さんがいることも気になる。
露木 初診料、再診料は非常に安く設定されていますから、丁寧に説明していては経営上もやっていけなくなるのが現状です。
高増 世間では医師、歯科医師は儲けていると思われているふしがあるけれど、本来の我々の技術に対する報酬、すなわち診察料は極度に低く設定されていて、まじめにやっていればいるほど報酬は少なく、かつかなりの重労働をしょいこむことになります。それにたとえば下積みの時期には看護婦さんよりも低賃金で雇われて、昼夜を問わず働いている。ひとくちに医師といってもいろいろな境遇におかれているということは外からは見えにくいですよね。
菅井 お二人の話を聞いていて、改めて感じたのですが、医師、歯科医師は、権限が大きく患者から求められている部分も大きい分、行うべき業務が過多になりがちなのではないでしょうか。一人の主治医となる医師が、身体的な治療の他に精神的なケアもすることができればベストなのでしょうが、同時に保険上の制約も考えていないといけない、カルテや診断書、紹介状などの書類も書かなければならない、他のスタッフのリーダーとしての役割もある、その上学会活動や研究活動もかかえている。
高増 それに家庭内での役割ももちろんあります（笑）。人間一人にできることには限りがある。
菅井 ですから、役割分担が非常に重要となる。違う科の医師や、他の職種の人たちとの連携が必要です。
露木 チーム医療というわけですね。
菅井 そうです。それが有効に機能するためには、チームの中の個々の人たちがそれぞれ別の視点から意見を出し合う必要がありますが、しかし目的とするところの根本は一致していないといけない。でなければ、患者さんは「どの人のいうことが正しいのかわからない」ということになってしまいかねません。
高増 セカンド・オピニオンというときにも、本来はそういう一致点がないと患者は混乱しますね。
菅井 そしてチーム医療の中では、医師と患者の間をつなぐ、医学的な知識を持った職業が必要だと思います。カウンセラーみたいなものかもしれませんが、医師が病気の治療を最優先に行い、その職種の人が細かい医学的な情報の提供をしたり、精神的なケア、家庭や地域社会の中での問題の解決を探っていく。私は、たとえば今の自分のように、医学部の中で大学院生として研究をした者が、将来そういう仕事をしていくということを考えているのです。
高増 現在の医療の中でいえば、そういった役割は臨床心理士やＭＳＷ6)が担うことになっているのかもしれませんが、位置づけは違いますね。おもしろい発想だと思います。私自身は、キーワードは「ネットワーク」だと思っています。広い意味での目的が一致している別々の発想を持った人たちが、ネットワークを築いていき、連係を取りながら作業を進めていく、もちろん主治医はそれぞれの患者ごとにいるのですが、そのネットワークの中で必要な情報をやりとりしながらベストな道を探っていく。そういういうことをおこなえるようなシステムを作ることです。
露木 私は医学、歯学の教育のありかたについても考えたいと思います。学生の間はカリキュラムが詰まっていて、社会をかいま見るようなアルバイトする余裕もそんなにはない。卒業して大病院の中だけで働いている間も、「医師と患者の関係」について考える必要性があまりないように思います。なにしろ患者さんは医師個人ではなくて、病院の看板で集まってくるのです。そこで働く研修医は医学的な知識、技術を学ぶことで精いっぱいで、社会の中で生活している一人の人間としての患者さんの姿を見失いかねません。医師と患者の関係を考えるにつけ、社会人としての常識を学ぶ機会の必要性を感じます。たとえば授業の一環として、福祉施設でボランティア活動をすることなど取り入れてはいかがでしょうか。それでは、この辺で終わりにしたいと思います。今日はどうもありがとうございました。
1999年9月
座談会出席者
露木 良治(つゆき よしはる)1964年 静岡県生まれ 歯科医師
高増 哲也(たかます てつや)1963年 和歌山県生まれ 小児科医師
菅井 敏行(すがい としゆき)1974年 神奈川県生まれ
国立感染症研究所 研究員
無断転載・引用を禁じます。
註
1)placebo[英]偽薬
2)informed consent[英]インフォームド・コンセントは最近まで「説明と同意」と訳されていたが、その訳の不十分さは多くの見識者から指摘されてきた。1998年4月、「患者から医師への質問内容・方法に関する研究」研究班の「医者にかかる10箇条」に、インフォームド・コンセントは「医師による説明と、患者の理解・選択にもとづく同意」と訳されており、患者の自己決定権がその根本であるという意識が高まってきている。1997年の改正医療法では、「医師、歯科医師、薬剤師、看護婦(略)は、医療を提供するに当り、適切な説明を行い、医療を受ける者の理解を得るよう努めなければならない」との条項が新設された。[参考文献]1998.4.4読売新聞「医療の主人公はあなた」より。
3)second opinion[英]セカンド・オピニオンは、第二の意見と訳される。患者本人の医療情報を得る過程で診断を受けた医師と異なった医師の意見を求めること。セカンドオピニオンは、医療先進諸国では定着し、患者の医療処置の方針への参加の積極的な表現として「インフォームド･チョイス(情報を十分に得た上での選択)」という用語も一般化している。[参考文献]イミダス'98.集英社.1998.
4)family doctor[英]家庭医、ホームドクター、かかりつけ医、(家庭の)主治医。family dentist[英]かかりつけ歯科医。かかりつけ医・かかりつけ歯科医とは、患者の最も身近なところでいつでも健康相談や初期治療(プライマリケア)を受けることができる医師・歯科医師のこと。[参考文献]社会保障体制の再構築に関する勧告.総理府社会保障制度審議会事務局.1995年7月4日、長田道昭:病院と病気の英語辞典.南雲堂フェニックス.1994.
5)doctorshopping[和製英]邦訳はせず、カタカナでこのままドクターショッピングという。同じ病気で、医師の紹介状なしに２人以上の医師に変えること。その特徴は、慢性疾患に罹患している人に多い。また自分の病気にとってその診断と治療に疑問を有している。
[参考文献]三田俊夫：ドクターショッピング．臨床精神医学 25(7),847-849.1996.
6)medical social worker[英]医療ソーシャルワーカー
|
|
